治疗方法:
术前准备:检查患者血常规、出凝血时间、心电图等,了解患者全身重要脏器功能。采用口服蓖麻油加温开水清洁灌肠法,排便4~5次至清水即可。检查治疗前30分钟对紧张不安者适当应用镇静剂及胃肠道解痉剂。
器械:电子结肠镜(CF-VI)、PSD-20型高频电发生器及圈套器和电热活检钳。
方法:经电子结肠镜检查出息肉后,退镜时进行切除,根据息肉大小、形状、多少、分布、有蒂、无蒂与肠壁之间的关系等,采用高频电凝电切圈套切除术、电凝电灼术、热活检钳摘除术、活检钳咬除术4种方法。
高频电发生器多选用3档,功率25~40 W。切除息肉时,应采用先凝后切方式,反复脚踏电凝、电切开关,每次通电时间为3~4秒,交替进行。
切除息肉用三爪把持钳回收病理检查。电切后仔细观察残端有无出血,尽量抽出肠中残留气体,以降低肠内压,对于预防术后肠穿孔具有重要意义。
术后处理:术后患者卧床休息,注意观察腹痛及便血等情况,一般留观静脉输液1~3天,半流质软食7天,1周内避免剧烈激活动和外出旅游。
酌情给予H2受体拮抗 剂及胃肠黏膜保护剂,保持大便软化通畅。
镜下切除息肉方法体会:(1)钳除法:直径在0.2~0.5 cm以下的细蒂或半球状息肉可采用活检钳或热活检钳钳除。在进镜中发现<0.5 cm的息肉时应立即钳除,因退镜时往往不易找到病变部位。热活钳摘除可避免出血,钳内组织可回收送病理检查,切除较彻底,值得推广应用。
(2)高频电凝灼除法:多用于<0.1 cm广基或无蒂的小息肉样隆起。用电凝头接触息肉反复电灼,发白时为息肉已切除。
(3)高频电凝电切圈套切除术:主要用于>1 cm的有蒂息肉者。用圈套器套住息肉距基底部0.2 cm处蒂部,要助手将圈套器轻轻收紧,使之与息肉紧密接触,调节息肉位置与镜头保持2.0 cm以上距离,使圈套器尽量离开肠壁黏膜,避免因勒过紧以至机械切割发生出血。
一经套住蒂部后先电凝,至组织发白,再行电切,反复交替进行。通电时要助手适度收缩圈套器,一旦阻力消失,息肉自动断离肠壁。对于较大的分叶状息肉,可先在其基底部注射稀释的肾上腺素2~4 ml,再行分叶或分段切除。
并发症的防治:电子结肠镜下电切息肉的并发症主要是出血和肠穿孔,肠穿孔的原因多为切除息肉时蒂部电凝过度、过深、造成息肉蒂部残端急性炎症反应所致。
出血的原因较多,如操作不当,圈套器机械勒断蒂部;电凝不充分;电凝过度使创面过大、过深,焦痂脱落后出血;电凝面正处于较大血管处;多发密集息肉一次全部切除后,相邻切除面之间正常组织过少;
息肉切除后患者饮食、活动量控制不理想等。采用高频电凝电灼或1∶10000去甲肾上腺素局部喷洒后均未见再出血。考虑以上因素,首先要熟练掌握高频电凝电切圈套切除息肉方法及技术,选择适当的电凝电切功率。
对多发性息肉患者,中青年可一次圈套摘除息肉10枚左右,老年患者一次圈套摘除不应超过5枚。息肉电切各点之间要保留正常肠黏膜,以避免电切过于集中造成出血和穿孔。
在电凝电切过程中,要多次改变患者体位,充分暴露息肉,调节旋钮使镜头与息肉保持2 cm以上距离,并使息肉离开周围肠壁,注意圈套器尖端不要与肠壁接触,圈套时尽可能靠近头蒂交界处,要求助手一定缓慢收紧圈套器,切忌拉力过大,避免机械切割。
同时应注意观察肠蠕动情况,防止周围黏膜灼伤、穿孔。电切要在充分电凝的基础上进行,电凝电切应反复多次交替进行,直至息肉切除。术后应留观输液,要求进无渣半流质饮食,禁食牛奶、红薯等难消化食物,避免剧烈活动,避免洗温度过高的热水澡。